Epatite C (HCV): sintomi, trasmissione e cura

Cos è l epatite C

L’epatite C è un’infezione virale cronica del fegato causata dal virus HCV ed è responsabile della maggior parte dei casi di epatite cronica. Si trasmette per via ematica, ovvero attraverso il sangue infetto e nella maggior parte dei casi decorre per molti anni in modo asintomatico causando gravi danni epatici.

Il virus dell’epatite C (HCV) è un piccolo virus a RNA che infetta le cellule epatiche e causa infiammazione al fegato. HCV fa parte della famiglia dei flaviviridae ed esistono 7 genotipi principali di questo virus (da 1 a 7), con sottotipi addizionali. HCV è un virus a trasmissione ematica, il che significa che si diffonde attraverso il contatto con sangue infetto. I principali fattori di rischio includono:

• Uso di droghe iniettabili con strumenti contaminati;
• Trasfusioni di sangue o trapianti d’organo prima del 1992 (anno in cui è stato introdotto lo screening);
• Procedure mediche non sterili o riutilizzo di aghi e siringhe non sterilizzate;
• Tatuaggi o piercing fatti con strumenti non sterili;
• Condivisione di oggetti per l’igiene personale come rasoi o spazzolini da denti;
• Rapporti sessuali non protetti con partner HCV positivo;

Una volta contratto, il virus HCV si replica nel fegato, portando ad un’infiammazione cronica dei tessuti epatici. Nella maggior parte dei casi l’infezione da HCV non causa sintomi acuti, pertanto può passare inosservata per anni. Col tempo però, l’infiammazione cronica provocata da HCV può causare gravi danni al fegato, portando a condizioni come cirrosi epatica o carcinoma epatocellulare.

I sintomi più comuni in caso di epatite C cronica includono stanchezza, nausea, dolori muscolari e articolari, prurito, febbre, perdita di appetito e giallone. Tuttavia, questi sintomi possono manifestarsi solo quando il danno epatico è già in stadio avanzato.

Per diagnosticare l’epatite C si effettuano analisi del sangue per la ricerca degli anticorpi anti-HCV e per misurare la carica virale (quantità di virus presente nel sangue). Una volta confermata la presenza del virus, è necessario identificare il genotipo virale tramite un esame chiamato genotipizzazione, poiché i diversi genotipi richiedono differenti protocolli terapeutici.

L’epatite C è oggi curabile nella maggior parte dei casi grazie ai nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAA), che agiscono bloccando la replicazione di HCV. La terapia antivirale dura tipicamente 8-12 settimane e ha tassi di guarigione superiori al 95%

Un trattamento tempestivo con DAA può fermare la progressione della malattia e ridurre significativamente il rischio di cirrosi, cancro al fegato e trapianto.

Ad oggi, non esiste un vaccino specifico contro questo tipo di epatite e per tal motivo è necessario adottare le buone pratiche di prevenzione e sottoporsi regolarmente a screening periodici.

Contagio e modalità di trasmissione

Il virus dell’epatite C o HCV si trasmette principalmente per via ematica attraverso sangue infetto. I fattori di rischio principali sono l’uso di droghe per via iniettiva, trasfusioni ed errori nelle procedure mediche.

Vediamo nel dettaglio sono i comportamenti a rischio e le modalità di contagio più frequenti:

• Uso di siringhe o aghi contaminati, in particolare tra tossicodipendenti che fanno uso di droghe per via endovenosa con strumenti non sterili o di comune utilizzo;
• Trasfusioni di sangue o trapianti di organi effettuati prima del 1992, anno in cui è stato introdotto lo screening sistematico sul sangue donato;
• Procedure mediche o odontoiatriche eseguite senza le corrette precauzioni igieniche e con strumenti non adeguatamente sterilizzati;
• Tatuaggi, piercing o trattamenti estetici eseguiti con strumenti non sterili;
• Rasatura o manicure con strumenti contaminati da sangue infetto, ad esempio presso parrucchieri o centri estetici;
• Scambio di lamette, spazzolini da denti o altri oggetti per l’igiene personale con persone infette;
• Rapporti sessuali non protetti con partner positivo ad HCV. Il rischio di trasmissione sessuale esiste ma è basso;
• Trasmissione da madre positiva ad HCV al neonato, che può avvenire durante la gravidanza o al momento del parto.

Raramente il virus dell’epatite C può diffondersi tramite lacrime, saliva o urine contaminate con sangue infetto. La trasmissione per via respiratoria, attraverso il contatto casuale, starnuti, colpi di tosse, o strette di mano è poco probabile.

Contrariamente ad altre epatiti virali, per l’epatite C non esistono fattori ambientali, tossici o alimentari implicati nell’insorgenza della malattia. Abuso di alcol, farmaci epatotossici, obesità sono concause che possono aggravare il danno epatico ma non determinano di per sé la malattia.

Una diagnosi precoce tramite test ematici e l’accesso ai nuovi farmaci antivirali consentono oggi di curare l’epatite C ed eliminare il rischio di ulteriore trasmissione.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per l’epatite C sono:

• Tossicodipendenza: L’uso di sostanze stupefacenti per via iniettiva, condividendo aghi o siringhe contaminate, è la causa principale di nuove infezioni da HCV I tossicodipendenti attivi hanno un’altissima prevalenza di epatite C (fino al 90%);
• Emodialisi: I pazienti con insufficienza renale cronica in dialisi hanno un rischio aumentato di contrarre il virus attraverso le apparecchiature ematiche. La prevalenza tra i dializzati varia dal 10% al 70%;
• Emofilia: In passato,  i soggetti affetti da emofilia trattati con emoderivati avevano elevate probabilità di infezione;
• Trapiantati: Chi ha ricevuto trapianti di organi o trasfusioni di sangue prima del 1992 corre un alto rischio di esposizione al virus, poiché allora non c’era ancora lo screening sistematico;
• Operatori sanitari: Medici, infermieri, odontoiatri e altri lavoratori della sanità possono accidentalmente venire a contatto con sangue infetto sul luogo di lavoro, ad esempio a causa di punture o tagli con aghi contaminati;
• Tatuaggi e piercing: L’uso di strumenti non sterilizzati in modo adeguato può comportare un rischio di trasmissione di HCV durante l’esecuzione di tatuaggi o piercing;
• Neonati concepiti da madri HCV positive: La trasmissione verticale da madre con epatite C cronica al feto o neonato avviene in circa il 5% dei casi. Inoltre, il rischio aumenta se la madre ha anche HIV;
• Partner sessuali di persone HCV positive: La trasmissione sessuale esiste ma ha una bassa probabilità (circa 2%);
• Detenuti: Nelle carceri si riscontra una prevalenza di HCV superiore alla popolazione generale a causa della diffusione di tossicodipendenza, tatuaggi amatoriali e scarsa igiene.

Sintomi epatite C

Si stima che circa il 75-85% delle persone infette sviluppi un’epatite C cronica, mentre nel 15-25% dei casi l’infezione viene eliminata spontaneamente dall’organismo entro 6 mesi.

Una caratteristica distintiva dell’epatite C è che nella maggior parte dei casi è asintomatica oppure manifesta sintomi aspecifici e lievi nei primi mesi dopo il contagio. Per cui, spesso non viene diagnosticata finché il danno epatico non è già in fase avanzata.

Per questo motivo, sono raccomandati lo screening delle popolazioni a rischio e controlli regolari, al fine di diagnosticare e curare l’infezione prima che provochi danni epatici irreversibili.

I sintomi più comuni nei primi stadi dell’epatite C sono:

• Stanchezza e affaticamento cronico
• Nausea o mancanza di appetito
• Dolori muscolari e articolari diffusi
• Febbre lieve
• Prurito cutaneo
• Depressione e irritabilità

Con il progredire della malattia epatica, dopo un periodo di 10-20 anni, possono manifestarsi segni e sintomi più gravi, indicativi di danno epatico in stadio avanzato:

• Gonfiore addominale dovuto ad ascite
• Perdita di peso inspiegabile
• Comparsa di “ragadi” sulla pelle
• Prurito persistente
• Spider naevi (piccole varici cutanee)
• Ginecomastia nei maschi
• Difficoltà digestive
• Capogiri e confusione mentale
• Sangue nelle feci
• Urine scure e feci chiare (ittero)
• Facilità ai lividi e alle emorragie

Nelle donne l’epatite C può causare anche alterazioni del ciclo mestruale. Nei bambini e negli anziani i sintomi tendono ad essere meno invasivi.

La presenza di complicanze come ascite, encefalopatia epatica, sanguinamento da varici esofagee, coagulopatia o ittero indicano epatopatia in fase avanzata, con cirrosi epatica e insufficienza epatica. A questo stadio il rischio di carcinoma epatocellulare è molto elevato.

Diagnosi di epatite c acuta

L’epatite C acuta è la fase iniziale dell’infezione da virus dell’epatite C (HCV), contraddistinta da infiammazione ed insorgenza di sintomi entro le prime 6-12 settimane dal contagio.

Nella maggior parte dei casi, l’epatite C acuta evolve in infezione cronica. Tuttavia, in una minoranza di pazienti (15-45%) il sistema immunitario riesce ad eliminare spontaneamente il virus entro i primi 6 mesi.

La diagnosi precoce dell’epatite C acuta è importante per diversi motivi:

• Consente di identificare e prendere in carico i casi di nuova infezione, avviando il contact tracing dei contatti a rischio;
• Permette di monitorare l’eventuale clearance virale spontanea entro 6 mesi dall’esposizione;
• Pone indicazione ad iniziare precocemente la terapia antivirale nei casi che non mostrano guarigione spontanea.

I principali esami per la diagnosi di epatite C acuta sono:

• Test per gli anticorpi anti-HCV (anti-HCV): si positivizzano in media 8-12 settimane dopo l’infezione. Un risultato negativo non esclude una epatite C acuta;
• Ricerca dell’RNA di HCV mediante PCR: l’RNA virale è rilevabile già dopo 1-3 settimane dal contagio. Un solo test positivo per RNA HCV conferma il caso come epatite C acuta;
• Test di funzionalità epatica: aumento delle transaminasi (ALT, AST), in particolare ALT. I livelli di ALT possono aiutare a definire la tempistica dell’infezione;
• Genotipizzazione virale: utile per guidare la terapia e per fini epidemiologici;

Idealmente, per una corretta diagnosi di epatite C acuta andrebbero eseguiti test ripetuti per anti-HCV, RNA HCV e transaminasi ad intervalli ravvicinati di 2-4 settimane.

Inoltre, in caso di epatite C sospetta, è bene effettuare anche altri esami:

• Test per epatite A, B ed altre epatiti virali acute;
• Test per citomegalovirus, virus Epstein-Barr;
• Autoanticorpi per escludere epatiti autoimmuni;
• Ecografia dell’addome.

La biopsia epatica di solito non è necessaria per confermare la diagnosi, a meno che non ci siano dubbi su altre potenziali cause di epatite acuta.

Dopo 6 mesi dall’infezione acuta, l’RNA HCV dovrebbe risultare persistentemente non rilevabile in caso di avvenuta clearance virale spontanea. In caso contrario, si stratta di epatite C cronica.

Una diagnosi precoce dell’infezione consente di avviare il paziente al corretto iter terapeutico e seguire l’evoluzione clinica personalizzando la gestione e le tempistiche di trattamento.

Trattamento

Fino a pochi anni fa, le opzioni terapeutiche per l’epatite C erano limitate e poco tollerate. Oggi sono disponibili nuove classi di farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) come il sofosbuvir che permettono di eradicare il virus in oltre il 95% dei casi.

Prima di iniziare la terapia è necessario determinare il genotipo virale mediante test di genotipizzazione ed escludere controindicazioni.

Gli obiettivi principali della terapia per l’epatite C sono:

• Ottenere l’eradicazione permanente dell’infezione (guarigione virologica);
• Impedire la progressione della malattia epatica e l’insorgenza di complicanze;
• Ridurre il rischio di trasmissione del virus ad altri soggetti.

Dopo la conclusione della terapia, si eseguono test di controllo dell’HCV RNA a 12 e 24 settimane per verificare il raggiungimento della risposta virologica sostenuta.

Terapia farmacologica

I nuovi protocolli antivirali senza interferone consentono di curare quasi tutti i pazienti con epatite C in tempi rapidi e con pochi effetti collaterali. I farmaci approvati per il trattamento dell’epatite C si distinguono in diverse categorie:

• Inibitori NS5B nucleos(t)idici come sofosbuvir e dasabuvir, bloccano l’azione della polimerasi NS5B, enzima necessario per la replicazione dell’RNA virale;
• Inibitori NS5B non-nucleosidici come il becabluvir inibiscono allostericamente l’attività della polimerasi virale NS5B;
• Inibitori NS5A: interferiscono con la proteina NS5A, essenziale per la replicazione e l’assemblaggio dei virioni HCV.  tra questi farmaci ci sono: Ledipasvir, ombitasvir, elbasvir, velpatasvir e pibrentasvir;
• Inibitori delle proteasi NS3/4A come grazoprevir, glecaprevir, voxilaprevir, inibiscono selettivamente la proteasi virale NS3/4A, necessaria per la maturazione delle proteine virali;
• Inibitori NN come il ravvoprevir si legano e bloccano una proteina virale non strutturale diversa dalle precedenti.

I farmaci DAA disponibili in Italia vengono rimborsati dal SSN e sono utilizzati in associazione tra loro al fine di aumentare l’efficacia, ridurre la durata del trattamento e prevenire l’insorgenza di resistenze.

La terapia antivirale combinata con DAA ha una durata tipica di 8-12 settimane. I regimi raccomandati variano in base al genotipo virale, alla presenza di cirrosi e ai farmaci già assunti in precedenza. La determinazione del genotipo HCV mediante genotipizzazione è fondamentale per scegliere lo schema terapeutico ottimale caso per caso.

Grazie all’ottima efficacia e tollerabilità, oggi l’epatite C è definita una malattia curabile. L’eradicazione del virus previene le complicanze epatiche e migliora in modo significativo la qualità di vita dei pazienti.

Prevenzione

Dal momento che non esiste ancora un vaccino per l’epatite C, la prevenzione si basa principalmente sull’evitare l’esposizione al virus e adottare misure per ridurre il rischio di trasmissione.

Le principali misure di prevenzione includono:

• Screening ematico sistematico sul sangue e gli organi donati, per escludere donazioni da soggetti HCV positivi;
• Screening ematici nei gruppi ad alto rischio di infezione, come tossicodipendenti, detenuti, soggetti HIV-positivi;
• Precauzioni standard (utilizzo di dispositivi monouso, sterilizzazione) in tutte le procedure mediche e odontoiatriche invasive, per prevenire la trasmissione nosocomiale;
• Praticare rapporti sessuali protetti utilizzando il preservativo;
• Programmi di riduzione del danno dedicati ai tossicodipendenti, con distribuzione di siringhe sterili monouso;
• Controlli regolari nei soggetti a rischio aumentato di contrarre l’infezione, come emodializzati, trapiantati e detenuti;
• Corretta sterilizzazione degli strumenti utilizzati per tatuaggi, piercing e manicure/pedicure;

Perché è così importante fare lo screening dell’epatite c? Lo screening permette di identificare le persone infette ed avviare subito la terapia, prima che l’infezione progredisca e causi danni epatici gravi. Inoltre permette di adottare le misure per evitare la trasmissione ad altri.

Quando consultare immediatamente il medico

È necessario recarsi subito al pronto soccorso o dal proprio medico in presenza di:

• Forte dolore addominale, soprattutto localizzato nella zona epatica;
• Vomito persistente con presenza di sangue;
• Feci di colore chiaro o biancastro (ittero);
• Prurito intenso e persistente;
• Ascite (accumulo di liquido nell’addome) e gonfiore addominale;
• Segni di confusione mentale o alterazione dello stato di coscienza (encefalopatia epatica);
• Febbre alta e brividi intensi;
• Sangue nelle urine (ematuria);
• Facilità a sviluppare lividi o sanguinamento prolungato dalle gengive.

Questi sintomi possono essere indicativi di complicanze gravi come insufficienza epatica, porfiria cutanea tarda, shunt porto-sistemici, rottura di varici esofagee o infezioni batteriche, che richiedono terapia intensiva e ospedalizzazione urgente.

Un consulto immediato consente di intervenire tempestivamente, stabilizzare il paziente ed evitare esiti potenzialmente fatali.