Cos’è il granuloma inguinale
Il granuloma inguinale, noto anche come donovanosi, è una malattia infettiva a trasmissione sessuale causata dal batterio intracellulare Klebsiella granulomatis (precedentemente conosciuto come Calymmatobacterium granulomatis).
In Italia, il granuloma inguinale è la malattia venerea meno diffusa, e colpisce maggiormente i viaggiatori che rientrano da regioni tropicali e subtropicali, dove la malattia è endemica. Questa infezione colpisce principalmente le fasce di età sessualmente attive, con una lieve predominanza nei maschi rispetto alle femmine.
I sintomi del granuloma inguinale insorgono generalmente dopo un periodo di incubazione che varia da una settimana a diversi mesi. Inizialmente, il granuloma si manifesta come una papula o nodulo indolore che gradualmente si ingrandisce e si ulcera, formando lesioni granulomatose vascolarizzate e sanguinanti. Se non trattate adeguatamente, le ulcere possono estendersi ai linfonodi inguinali e alle pieghe cutanee, causando deformità e complicanze.
Trasmissione
Il granuloma inguinale si contrae principalmente attraverso il contatto sessuale non protetto con un partner infetto. La trasmissione avviene quando le lesioni ulcerative entrano in contatto con la cute o le mucose del partner sano durante i rapporti sessuali vaginali, anali od orali. Il rischio di contrarre l’infezione aumenta in presenza di microlesioni o abrasioni della pelle, che facilitano l’ingresso del batterio Klebsiella granulomatis nell’organismo.
Sebbene la trasmissione avvenga quasi esclusivamente per via sessuale, in rari casi può verificarsi anche attraverso il contatto diretto non sessuale con le lesioni infette e più raramente con il contatto prolungato con materiali contaminati, come asciugamani o biancheria intima.
Il granuloma inguinale non si trasmette attraverso il contatto casuale o la condivisione di oggetti di uso quotidiano, come posate, bicchieri o servizi igienici. Inoltre, non esistono evidenze di trasmissione attraverso l’allattamento al seno o la trasmissione verticale da madre a figlio durante la gravidanza o il parto.
I fattori di rischio che aumentano la probabilità di contrarre il granuloma inguinale includono la promiscuità sessuale, la mancanza di pratiche sessuali sicure, la presenza di altre malattie sessualmente trasmissibili e l’immunodeficienza. Inoltre, la malattia è più diffusa in aree geografiche specifiche, come i paesi tropicali e subtropicali, dove le condizioni igienico-sanitarie possono essere precarie e l’accesso alle cure mediche limitato.
Sintomatologia
I sintomi del granuloma inguinale si manifestano generalmente dopo un periodo di incubazione che varia da una settimana a diversi mesi dal contatto sessuale con un partner infetto. Il sintomo iniziale è solitamente una papula o un nodulo indolore che appare nella regione genitale o perianale. Questa lesione primaria può essere singola o multipla e tende a crescere lentamente nel tempo, raggiungendo dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri.
Con il progredire della malattia, la papula o il nodulo si trasforma gradualmente in un’ulcera indolore dai margini irregolari e con un fondo granulomatoso rosso vivo. Queste ulcere sono altamente vascolarizzate e sanguinano facilmente al contatto. La caratteristica distintiva delle lesioni è la presenza di un essudato sieroso o purulento che conferisce loro un aspetto umido e lucido. In alcuni casi, le ulcere possono presentare un aspetto “a ciottolato”, con aree di tessuto di granulazione alternate a zone di necrosi.
I sintomi del granuloma inguinale possono variare in base alla localizzazione delle lesioni. In entrambi i sessi, le lesioni possono estendersi alle pieghe cutanee adiacenti, come la regione pubica o la parte interna delle cosce, causando prurito, bruciore o dolenzia locale.
Nelle donne, le ulcere si sviluppano principalmente a livello delle grandi labbra, della cervice uterina o della regione perianale. Negli uomini, le sedi più frequentemente coinvolte sono il pene, lo scroto e l’inguine.
Con il passare del tempo, le ulcere del granuloma inguinale possono aumentare di dimensioni e confluire, formando lesioni estese e serpeggianti che coinvolgono ampie aree cutanee e mucose. Queste lesioni croniche possono causare deformità genitali, come la distruzione dei tessuti molli, la stenosi uretrale o la fusione delle grandi labbra nelle donne. In alcuni casi, le lesioni possono estendersi ai linfonodi inguinali, causando linfadenopatia e formazione di ascessi.
Complicanze
Il granuloma inguinale non trattato tempestivamente o adeguatamente può portare a diverse complicanze. Ecco un elenco delle principali:
- Estensione delle lesioni: coinvolgimento di aree cutanee e mucose circostanti, causando deformità genitali come distruzione dei tessuti molli, stenosi uretrale o fusione delle grandi labbra nelle donne.
- Sovrainfezione batterica: le ulcere croniche e la compromissione dell’integrità cutanea rendono i pazienti suscettibili a infezioni secondarie, ritardando la guarigione, causando dolore intenso e richiedendo antibiotici ad ampio spettro.
- Linfadenopatia e ascessi: in casi rari, il granuloma inguinale può estendersi ai linfonodi inguinali, causando linfadenopatia dolorosa e formazione di ascessi che possono dare origine a fistole e richiedere interventi chirurgici.
- Complicanze nei pazienti immunocompromessi: in individui affetti da HIV o sottoposti a terapie immunosoppressive, la malattia può progredire più rapidamente, causare lesioni più estese e resistere ai trattamenti convenzionali.
- Trasformazione maligna: sebbene sia un evento eccezionale, sono stati riportati casi di carcinoma spinocellulare sviluppatosi su lesioni di granuloma inguinale di lunga durata, rendendo essenziale il monitoraggio attento e le biopsie per escludere la presenza di malignità.
Diagnosi
Per diagnosticare il granuloma inguinale, il medico infettivologo deve condurre un’anamnesi approfondita, eseguire un esame obiettivo scrupoloso e avvalersi di specifici esami di laboratorio.
Durante l’anamnesi, è molto importante indagare sulla storia sessuale del paziente, inclusi eventuali rapporti a rischio, pregresse infezioni sessualmente trasmesse e viaggi in aree endemiche. L’esame obiettivo deve focalizzarsi sull’ispezione delle lesioni, valutandone l’aspetto, le dimensioni e la localizzazione. Le lesioni tipiche del granuloma inguinale appaiono come papule o noduli che evolvono in ulcere dai margini irregolari e dal fondo granulomatoso.
Per ottenere una diagnosi certa, è necessario eseguire una biopsia delle lesioni e sottoporre i campioni a esame istologico e colturale. L’esame istologico rivela la presenza di un infiltrato infiammatorio costituito prevalentemente da macrofagi, con la caratteristica presenza di corpi di Donovan intracellulari. Questi corpi, visibili mediante colorazione di Wright o Giemsa, appaiono come inclusioni citoplasmatiche basofile e rappresentano un reperto patognomonico della donovanosi.
La coltura del microrganismo può risultare complessa, poiché K. granulomatis richiede terreni selettivi e condizioni di crescita specifiche. In alternativa, è possibile ricorrere a tecniche di amplificazione genica, come la PCR (Polymerase Chain Reaction), per rilevare il DNA batterico direttamente dai campioni bioptici. Questo approccio molecolare offre una maggiore sensibilità e specificità diagnostica rispetto alle tecniche convenzionali.
Trattamento
Il trattamento del granuloma inguinale si basa sulla terapia antibiotica mirata contro Klebsiella granulomatis, il batterio responsabile dell’infezione.
I farmaci di prima linea includono l’azitromicina, la doxiciclina e il cotrimossazolo (trimetoprim-sulfametossazolo). L’azitromicina, somministrata per via orale alla dose di 1 g/settimana per almeno tre settimane, si è dimostrata efficace grazie alla sua attività battericida e alla favorevole penetrazione tissutale. In alternativa, la doxiciclina (100 mg due volte al giorno) o il cotrimossazolo (800/160 mg due volte al giorno) possono essere impiegati per un periodo di 3-4 settimane.
Nei casi refrattari o recidivanti, può essere necessario ricorrere a schemi terapeutici più aggressivi o prolungati. L’eritromicina, somministrata per via endovenosa alla dose di 500 mg ogni 6 ore, può rappresentare un’opzione per i pazienti con malattia estesa o non responsivi alla terapia orale. Inoltre, l’associazione di gentamicina (1 mg/kg ogni 8 ore) alla terapia antibiotica orale può potenziare l’efficacia del trattamento nelle forme severe.
Oltre alla terapia farmacologica, il debridement chirurgico delle lesioni può accelerare il processo di guarigione e ridurre il rischio di cicatrici deturpanti. La rimozione del tessuto necrotico e la pulizia delle ulcere favoriscono la riepitelizzazione e riducono la carica batterica locale. Nei casi avanzati, con estese aree di tessuto danneggiato, può essere necessario ricorrere a interventi di chirurgia plastica ricostruttiva per ripristinare l’integrità anatomica e funzionale delle regioni colpite.
Durante il trattamento, è fondamentale monitorare attentamente la risposta clinica del paziente, valutando la riduzione delle dimensioni delle lesioni, la scomparsa dell’essudato e la riepitelizzazione delle ulcere. Esami di laboratorio seriati, come la valutazione dell’PCR (Proteina C-Reattiva) e della VES (Velocità di Eritrosedimentazione), possono fornire indicazioni sull’efficacia della terapia e sull’attività residua dell’infezione.
Prevenzione
La prevenzione del granuloma inguinale si basa principalmente sull’adozione di comportamenti sessuali sicuri e sulla promozione dell’educazione alla salute sessuale. L’uso corretto e costante del preservativo durante i rapporti sessuali, sia vaginali che anali, è il metodo più efficace per ridurre il rischio di trasmissione di Klebsiella granulomatis e di altre malattie sessualmente trasmissibili. Il preservativo deve essere utilizzato per l’intera durata del rapporto e sostituito ad ogni atto.
Oltre all’uso del preservativo, è necessario evitare di avere rapporti sessuali con persone che presentano lesioni genitali o anali. I partner sessuali delle persone con diagnosi di granuloma inguinale devono essere informati, sottoposti a screening e, se necessario, trattati per prevenire la diffusione dell’infezione. Inoltre, i pazienti con granuloma inguinale devono astenersi dai rapporti sessuali fino alla completa guarigione delle lesioni e al completamento del ciclo di terapia antibiotica.
Hai avuto un rapporto sessuale non protetto con partner che presentano lesioni sospette? Parlane subito con il tuo medico di fiducia e per scrupolo effettua il prima possibile i test per le malattie infettive.
